Utredning ved kreft i tykk- og endetarm

Ved mistanke om tarmkreft må pasienten uten opphold utredes for å stille sikker diagnose og dersom kreft blir påvist må sykdommens utbredelse kartlegges. Dette gir grunnlag for optimal behandling.

Klinisk undersøkelse

Det foretas intervju av pasienten for å kartlegge nyoppståtte symptomer samt tidligere gjennomgått og eventuelt pågående sykdom og medikamentbruk. Alle disse forhold kan påvirke valg av behandling.

Det gjøres full klinisk undersøkelse og det viktigste er da å undersøke magen, dessuten gjøre en undersøkelse av endetarmen med finger (rektal eksplorasjon). Man sjekker om det er blod i  avføringen ved å inspisere på hansken, dersom det ikke er synlig blod tester man på usynlig blod ved å dryppe test-væske på avføringen.

Blodprøver

Det tas blodprøver med minimum blodprosent, nyre- og leverprøver. Når kreft er påvist måler man et protein (CEA) i blod. Den viser forhøyet verdi hos om lag halvparten av pasientene. Dersom den er betydelig forhøyet kan det være en indikasjon på utbredt sykdom med dårlig prognose. Den viktigste bruken av CEA er å måle nivået rett etter operasjon for å se at den faller til normalverdi, deretter å følge den ved kontroller fordi ny stigning av CEA kan indikere tilbakefall av kreftsykdommen etter en antatt kurativ operasjon.

Skopi og vevsprøver 

Skopi er undersøkelse av tarmslimhinnen med et stivt eller bøyelig rør. Skopi gir i de aller fleste situasjoner betydelig bedre og sikrere informasjon enn det som kan oppnås med røntgenundersøkelser.

Ved (endo)skopi undersøker man tarmen innvendig via et stivt rør eller en fleksibel slange som er cirka 12 mm tykk og 1 meter lang, ved bruk av denne kan man velge  å undersøke bare endetarmen (rektoskopi),  nedre del av tykktarmen (sigmoideoskopi) eller endetarmen og hele tykktarmen (koloskopi).

Her kan du lese mer om ano-/rektoskopi >>>

Her kan du lese mer om koloskopi >>>

 

Koloskopi

Koloskopi er den klart mest treffsikre undersøkelse for å påvise tarmkreft og eventuelle polypper som kan være forstadier til kreft. Man tilstreber å gjøre full koloskopi før operasjonen, men når det er stenose i tarmen på grunn av stor svulst, er det ikke alltid passasje for skopet og man får ikke undersøkt tarmen ovenfor svulsten. Da må man supplere med CT kolografi. Da drikker man et kontrastmiddel dagen før undersøkelsen som legger seg på slimhinnen, og under undersøkelsen fyller man opp tarmen med CO2 gass som settes opp fra endetarmen. Man får da framstilt alle områder av tarmen selv om det foreligger svulst med stenose for skop. Det kan også være lettere å vise svulstens presise lokalisasjon i tykktarmen ved kolografi enn med koloskopi. CT kolografi er meget treffsikker når det gjelder å påvise kreftsvulster og polypper som er større en 1 cm, mens mindre polypper kan overses. Dersom det ikke var gjort komplett koloskopi før operasjonen, skal det derfor gjøres ny koloskopi cirka 3 måneder etter operasjonen, og det er da vanligvis ikke noe problem å undersøke hele den gjenværende del av tarmen.

Både før koloskopi og CT kolografi må tarmen tømmes grundig dagen før operasjonen, og dette er en ganske slitsom prosedyre. Koloskopi tar 30–60 minutter og plagene varierer fra nesten ingen smerter til betydelige smerter. Man får smertestillende og avslappende medisin for å redusere plagene. CT kolografi tar cirka 20 minutter og de fleste har lite smerter.

Koloskopi med fleksibelt skop er også den mest skånsomme metoden for å påvise svulst i endetarmen, men disse kan jo også ses ved rektoskopi. Rektoskopi-undersøkelsen gjennomføres med stivt skop og skal alltid gjøres ved påvist kreft i endetarmen og nedre del av tykktarmen (mindre enn 25 cm målt på fleksibelt skop). Undersøkelsen er viktig for å avklare presist hvor langt opp i tarmen svulsten ligger. Man måler avstanden fra analåpningen og til nedre kant av svulsten. Dette er viktig for å planlegge alle detaljer vedrørende eventuell forbehandling og  operasjon, så som plassering (leiring) på operasjonsbordet, tilgang til bukhulen (åpen operasjon eller laparoskopi) og andre forhold. Tumors nedre nivå blir ofte feiltolket ved koloskopi fordi skopet er bøyelig og kan ligge i slynge slik at avstanden man måler er større enn det som er korrekt.

Vevsprøver (biopsier)

Både ved kolo- og rektoskopi må det tas vevsprøver av mistenkt svulst. Disse prøvene tas med en liten tang som føres inn i koloskopets arbeidskanal, eller større tenger som kan føres inn via rektoskop.  Ofte består en kreftsvulst av områder med det polyppvevet som var forstadiet til svulsten og områder der det er kreftutvikling. Biopsiene bør derfor tas fra området som ligner mest på kreft, men dette er ikke alltid så enkelt. Det er ikke uvanlig at man ikke får representativ prøve med sikker bekreftelse på infiltrerende kreft ved biopsier. Dersom svulsten ut fra utseende uten tvil er en kreftsvulst og biopsien viser minst høygradig dysplasi, er diagnosen kreft sikker. Dersom utseendet ikke er helt opplagt og man ser kun dysplasi ved mikroskopisk undersøkelse, må det tas nye vevsprøver.

Animasjon av palpasjon og vevsprøvetaking 

 

Bildediagnostikk for å kartlegge lokale og regionale sykdomsutbredelse

Det er viktig å kartlegge hvor dypt svulsten vokser i tarmveggen og om den eventuelt vokser utenfor tarmveggen og eventuelt inn i naboorganer, og det er viktig å kartlegge eventuell spredning til lymfeknuter.

Undersøkelse av endetarmen 

Transrektal ultralyd

Ved tidlige svulster i endetarmen, det vil si svulster som vokser bare overflatisk i tarmveggen (mukosa / submukosa) er ultralyd best for å vurdere dybdevekst. Dersom svulsten vokser bare i øvre del av submukosa laget, kan det være aktuelt å gjøre bare lokal eksisjon (utskjæring) av svulsten og dermed unngå stor operasjon som eventuelt kan medføre total fjernelse av endetarmen og permanent stomi. 

MR av endetarm / bekken

For alle svulster i rektum, unntatt de helt overflatisk voksende, er MR overlegen når det gjelder å bestemme svulstens dybdevekst og kartlegge om det foreligger spredning til lymfeknuter og om det kan foreligge karinnvekst. Ved denne undersøkelsen kan man også måle avstanden fra hovedsvulsten, lymfeknutene og fra eventuell karinnvekst og til fascien (bindevevshinnen) som omgir fettvevet omkring rektum-tarmveggen, denne kalles for mesorektale fascie. Dersom denne avstanden er kort (2 mm eller mindre) er det grunnlag for å gi forbehandling med bestråling og eventuell cellegift før operasjonen. Dette vil oftest føre til at svulsten skrumper og det er lettere å oppnå frie marginer rundt svulsten, det vil si kirurgisk radikal operasjon uten gjenværende svulstvev. MR viser også forholdene på bekkenveggen, herunder om det er tegn til spredning til lymfeknutene her og man kan se større blodårer og nerver og svulstens relasjon til disse.

Undersøkelse av tykktarmen

CT abdomen / CT kolografi

Både ved vanlig, «moderne» spiral CT med multislice-teknikk  – og enda bedre ved CT kolografi – kan man få indikasjoner på svulstens dybdevekst, i hvert fall kan man ofte skille mellom svulster som kun vokser i tarmveggen og svulster som vokser gjennom tarmveggen og ut i omgivende fettvev. Man kan også få et visst inntrykk av om det foreligger innvekst i naboorgan, dette kan i enkelte tilfelle ha betydning for forbehandling, og i alle tilfelle ha betydning for valg av operasjonsmetode.

Ved disse undersøkelsene kan man også se om det er forstørrede lymfeknuter i det regionale tarmkrøset og eksakt posisjon av disse. Forstørrede lymfeknuter, spesielt om de har uregelmessig kontur og/eller sentralt henfall, gir mistanke om kreftspredning i lymfeknutene.

CT med karmapping

Man kan sette kontrast i blodårene og gjøre detaljert undersøkelse av de anatomiske forhold vedrørende blodårene som forsyner (arterier) og drenerer (vener) tykktarmen. Det er betydelige anatomiske variasjoner, og en kartlegging av disse før operasjonen kan være til hjelp for kirurgen under operasjonen.

Undersøkelse av fjernspredning

CT av mage (abdomen) og bekken

Dette gjøres alltid ved kreft i både tykktarm og endetarm og man leter da spesielt etter tegn til kreftspredning i leveren og i bukhulen, til lymfeknuter langs hovedpulsåren og inn mot leveren, dessuten også i binyre og eggstokker.

CT lunger og brystskillevegg (thorax og mediastinum)

Dette gjøres alltid og man kan da påvise eventuelle spredningssvulster i lunge og/eller mediastinum.

MR av lever

Dersom CT gir mistanke om metastase(r) i leveren gjøres vanligvis MR av lever med spesielt kontrastmiddel, denne undersøkelsen er både mer sensitiv (oppdager flere lesjoner) og mer spesifikk enn CT (karakteriserer bedre, det vil si skiller mellom ondartede og godartede lesjoner)

PET-scan (PET-CT)

Ved denne undersøkelsen skannes hele kroppen etter at det er satt kontrast med radioaktivt stoff som binder seg til kreftceller, og den  kan gi tilleggsinformasjon om fjernspredning. Den brukes ikke regelmessig, men kan være aktuell dersom det er stor mistanke om fjernspredning (for eksempel meget høy CEA, men CT/MR har ikke vist spredning).

Klassifisering av sykdomsutbredelse og stadium

Klinisk stadium

På bakgrunn av all informasjon man har før operasjonen, det vil si klinisk undersøkelse, endoskopi, vevsprøver og røntgen-undersøkelser defineres det kliniske stadium, og i henhold til dette avklarer man om behandlingsintensjonen er kurativ (man kan potensielt fjerne alt kreftvev) eller palliativ (det er åpenbart ikke mulig fjerne alt kreftvev og helbrede pasienten).

På bakgrunn av det kliniske stadium bestemmes også om det er grunnlag for forbehandling før operasjon, dette drøftes i et tverrfaglig team med kirurger, onkologer (kreftleger), radiologer og eventuelt patologer.

Histo-patologisk undersøkelse og klassifisering

Vevsprøver tatt før operasjonen blir undersøkt i mikroskop. Dersom pasienten blir operert blir operasjonspreparatet fiksert i formalin og etter noen dager gransket av patologer, både hvordan det ser ut med det blotte øyet (makroskopisk) og i mikroskopet.

Granskningen innebærer følgende elementer:

Hvilken kreft-type?

Tamkreft utvikles i mer enn 90% av tilfellene fra overflate-epitelet i slimhinnen som består av kjertler. Kreftsvulsten danner da unormale kjertelformasjoner og kalles adenokarsinom. 

Bildeeksempler av svulst

Svulstens differensieringsgrad, det vil si om den ligner en del på normalvev (høyt differensiert = lavgradig malign) eller om den avviker sterkt fra normalform både på enkeltcellenivå og i vekstmønster (lavt differensiert = høygradig malign). Omtrent 20% av adenokarsinomene er høygradig maligne og har da dårlig prognose som navnet antyder. En del av svulstene produserer mye slim (mucinøse) som ligger som sjøer mellom fast vev, og disse har også dårlig prognose.

Det finnes andre, svært sjeldne typer av karsinomer i tarmen, så som signetring-celle karsinom, Plateepitel karsinom, Adenoskvamøst karsinom, Medullært karsinom og udifferensiert karsinom.

Det finnes også andre krefttyper i tarmen, herunder Lymfom, Nevroendokrin svulst og sarkomer – såkalt Gastrointestinal stromal tumor (GIST).

Utbredelse

Patologen bestemmer svulstens dybdevekst og eventuell innvekst i naboorganer, om det foreligger spredning til lymfeknuter eller til isolerte minisvulster i fettvevet utenfor tarmveggen og om det foreligger tegn til karinnvekst inne i tarmveggen og/eller utenfor tarmveggen.

Reseksjonsmarginer / Residual tumor

Patologen måler minste avstand fra hovedsvulsten, og fra eventuell lymfeknutespredning og fra eventuell karinnvekst og til den kirurgiske reseksjonsflaten (der kirurgen har delt vevet på utside av tarm og omgivende fettvev/krøs).

Dersom avstanden er mer enn 1 mm og det ikke ved øvrige undersøkelser er påvist kreftspredning sier man at det er gjort en R0-reseksjon fordi det ikke er tegn til residual (R) tumor (gjenværende svulst). Dersom avstanden mellom hovedsvulst, lymfeknute m spredning eller karinnvekst måles til kun 0-1 mm, antar man at det kan være latt tilbake mikroskopisk sykdom og dette klassifiseres som R1-reseksjon. Dersom man vet at det er tilbake makroskopisk synlige rester av primærtumor eller det er påvist fjernmetastaser som ikke er fjernet, klassifiserer man operasjonen som en R2-reseksjon.

Effekt av forbehandling

Hos pasienter som får forbehandling med bestråling og/eller med cellegift kan man vurdere effekten av behandlingen (responsen) ved røntgenbilder tatt før og etter behandlingen. Effekten kan også vurderes i mikroskopisnitt, der man vurderer hvor stor andel av svulsten som nå består av kreftceller og hvor stor del av den som består av arrvev. Dette kalles Tumor Regression Grade (TRG), og man bruker enten en 3-delt eller 5-delt skala for klassifisering. God respons på forbehandlingen gir gunstigere prognose.

Bildeeksempel på tumor regresjons-grad (TRG) 1–5 etter forbehandling

Klinisk – patologisk stadium

Basert på funn ved alle forundersøkelser, funn under operasjonen og patologens undersøkelse av operasjonspreparatet får man fasit på hva som er sykdomsstadium ved diagnose og gjennomført primærbehandling. På dette grunnlag kan man da fastsette det endelige klinisk-patologiske stadium. Det mest brukte systemet for å klassifisere tarmkreft er TNM (Tumor-Node-Metastases):

T- Tumor (primærtumors dybdevekst 

N= Node (lymfeknuter, status for metastaser)

M = Fjernmetastaser 

Bildeserie av ulike stadier

T1:  Svulsten vokser inn i submukosa, men ikke dypere.

©kreftlex.no, melanoma, føflekkreft, stadie, pT2a

T2: Svulsten vokser ned i muskellaget, dvs dypeste lag av tarmveggen (muscularis propria).

©kreftlex.no, melanoma, føflekkreft, stadie, pT2b

T3: Vokser gjennom hele tarmveggen og ut i fettvevet omkring svulsten

T4a: Svulsten vokser inn i og gjennom bukhinnen som kler tarmveggens utside (serosa).

Tb4: Svulsten vokser inn i nabo-organ, her i vaginas bakvegg.

T-stadium – tumors dybdevekst

  • Tis   Karsinoma in situ (grov celleforandring i slimhinnen)
  • T1   Vokser inn i submukosa, men ikke gjennom denne. Kan inndeles i Kikuchi sm1- vokser   til øverste del av submukosa, sm2, sm3 – vokser til dypeste lag av submukosa
  • T2   Innvekst i muskellaget (muscularis propria)
  • T3   Innvekst gjennom muskellaget og inn i fettvevet utenfor
  • T4a   Innvekst / gjennomvekst i bukhinnen / serosa
  • T4b   Innvekst i naboorgan

N-stadium = Lymfeknutestatus

  • N0   Ikke påvist spredning til lymfeknuter
  • N1   Spredning til inntil 3 lymfeknuter
  • N2   Spredning 4 eller flere positive lymfeknuter
  • N3   Spredning til lymfeknute øverst mot livpulsåren, brukes av noen for å klassifisere spredning til lymfeknuter på bekkenvegg

M-stadium = Fjernspredning

  • M0   Ingen fjernspredning
  • M1   Fjernspredning påvist

Det er vanlig med et prefix for å angi hva slags undersøkelse som ligger til grunn for det angitte TNM-stadium:

  • cTNM -  klinisk stadium før operasjonen ut fra klinisk undersøkelse inkludert endoskopi og CT
  • mrTNM - stadium basert på  MR-undersøkelse
  • pTNM - stadium basert på histo-patologisk undesøkelse (vevsprøve av operasjonspreparat)
  • ypTNM -  histo-patologisk undersøkelse av operasjonspreparatet etter gjennomført forbehandling (bestråling)
Les mer om TNM-klassifisering 

Basert på T, N og M-stadium kan man nå skille mellom 40 ulike kombinasjoner/stadier. Man har valgt å gjøre en overordnet klassifisering i kun fire grupper, basert på prognostisk betydning. Den såkalte UICC/AJCC og Dukes´ stadieinndeling er som følger:

UICC stadier/Dukes´/TNM

UICC

 

DUKES´

 

T

N

M

I  A T1-T2 N0 M0
II   B T3-T4 N0 M0
III   C Alle T
N1-N3 M0
IV  D Alle T Alle N M1
 

Det finnes også andre klassifiseringer med  flere stadier, disse gir mer detaljert informasjon om sammenheng mellom stadium og prognose.