Vekst og spredningsmønster ved tarmkreft

Lokal vekst

Alle kreftsvulster av typen adenocarcinom oppstår som celleforandringer i epitelet (slimhinnen) som kler innsiden av tarmveggen. Her dannes da vanligvis en flat eller stilket polypp. Disse er godartede og vil som hovedregel ikke utvikle seg videre til kreft. Men hos cirka 5–10 % vil  polyppen (oftest etter 5-10 år) utvikle seg til en ondartet svulst og vokse videre ned i tarmveggen, først til lamina propria og deretter ned til det tynne muskellaget under denne (muskularis mukosa), og så ned i submukosa. Da er det per definisjon en infiltrerende kreftsvulst (fullt utviklet kreft).

Kreftsvulsten i submukosa vil fortsette å  vokse dypere ned i tarmveggen, først  ned i muskellaget i tarmveggen (muscularis propria), senere gjennom hele tarmveggen og ut i fettvevet som omgir tarmveggen (perikolisk / perirektalt fettvev). Samtidig som svulsten vokser inn i tarmveggen vil den også vokse inn i tarmlumen, og når den har vokst seg stor, kan den eventuelt gi ileus.

Når svulsten har vokst til utsiden av tarmen vil den i de delene av tykktarmen som ligger inne i fri bukhule, vil den vokst inn i og eventuelt gjennom bukhinnen (peritoneum) og svulstens overflate ligge inne i fri bukhule. Det kan da løsne kreftceller fra svulsten som beveger seg fritt i den væsken som ligger i bukhulen. Kreftcellene kan da feste seg på andre steder i bukhinnen og begynne å vokse videre på det nye stedet. Det kan da oppstå nye, små svulster i peritoneum, dette kalles peritoneal carcinomatose.

I andre deler av tykktarmen og i midtre / nedre del av endetarmen, der tarmen ikke ligger i fri bukhule, vil svulsten være omgitt av fettvev når den har vokst gjennom tarmveggen.

Når en svulst har vokst gjennom tarmveggen, kan den også vokse inn i naboorganer, vi kaller da at det foreligger lokalavansert vekst. Fra tykktarmen kan svulsten vokse inn i andre tarmslynger, i urinblæren og indre genitalia (livmor/eggstokker) og/eller bakre bukvegg (muskler, urinlederne, blodårer) og/eller fremre bukvegg.

Svulster i endetarmen kan vokse inn i prostata, sædblærer, vagina og livmor, dessuten inn i bekkenveggen med blodårer, nerver, urinledere og benete strukturer, dessuten inn i bekkenbunnens muskler.

Spredning via lymfesystemet

I submukosa og i dypere lag av tarmveggen går det blodårer og lymfeårer. Blodårene fører blodet fra større pulsårer (arterier) fra bakre bukvegg, via tarmkrøset («tarmopphenget») inn til tarmveggen. Blodet føres ut av tarmveggen via samleårer (vener) som går gjennom krøset og videre sentralt i store samleårer til leveren og derfra videre sentralt til hjertet.

Lymfeårene følger blodårene og samler lymfevæske fra tarmveggen, og går videre i tarmkrøset til bakre bukvegg og derfra i større lymfeårer på bakre bukvegg og opp via brystskilleveggen før lymfen tømmer seg i venstre hals-arm-vene. Langs hele forløpet av lymfeårene er det lymfeknuter som lymfevæsken går gjennom. En svulst som har vokst ned i submukosa eller dypere kan vokse inn i lymfeårene, og kreftceller kan følge lymfeårene til lymfeknuter som ligger på utsiden av tarmveggen og i krøset til dette tarmsegmentet. Disse cellene kan slå seg til og gi spredningssvulst i lymfeknutene. De kan også gi spredningssvulster i lymfeknutene på bakre bukvegg og i brystskilleveggen.

Man skiller mellom tre nivåer (lymfestasjoner) i tarmkrøset:

• De tarmnære lymfestasjoner.
• Lymfestasjoner som ligger sentralt ved de store blodårene som forsyner tarmen med blod.
• De mellomliggende lymfestasjoner (intermediære).

Spredning til en eller flere av lymfeknutene/stasjonene som ligger i tarmkrøset kalles for regional kreftspredning (ikke fjernspredning), og disse lymfeknutene og lymfebanene blir fjernet ved operasjon. Hos 30–40 % av opererte pasienter finner man spredning til de regionale lymfeknutene.

Kreftceller som følger lymfebanene opp i brystskilleveggen og til samleåren fra armen/halsen går ut i sirkulasjonen (blodet) og kan føre til kreftspredning til ulike deler av kroppen.

Ved kreft i endetarmen vil spredning regionalt først oppstå i lymfeknuter som ligger i fettputen utenfor tarmveggen (mesorektum), deretter kan de følge lymfesystemet til siden for svulsten og oppover i kroppen, og i noen tilfelle også i mesorektum  noen få centimeter nedenfor svulsten. Det kan også komme spredning til lymfeknutene på bekkenveggen. Store svulster i nedre del av endetarmen kan gi spredning til lymfeknuter i  lysken.

Spredning via blodårer

Fjernspredning/Fjernmetastaser

Cirka 20 % har påvisbare fjernmetastaser på diagnosetidspunktet (synkrone metastaser). Forskjellige krefttyper har ulike egenskaper og evne til å vokse i andre lokalisasjoner. Ved tarmkreft finner man hyppigst metastaser i leveren (15 %), i bukhulen (8 %) og i lungene (5 %), en sjelden gang i skjelettet, hjernen, binyrene og eggstokkene.

I løpet av 3–5 år etter en antatt kurativ operasjon vil cirka 20 % få påvist fjernspredning, dette kalles metakrone metastaser. De hyppigste lokalisasjoner er det samme som for synkrone metastaser.  Man regner med at metakrone metastaser vanligvis var til stede allerede på diagnosetidspunktet for tarmkreften, men var for små til å kunne ses på røntgenbilder eller med det blotte øyet under operasjonen.