Lav fremre rektum-reseksjon (LFR)
Ved lav fremre rektum-reseksjon fjernes det meste av endetarmen og det anlegges en tarmskjøt mellom tykktarmen og den gjenværende, nedre del av endetarmen. Om det er teknisk mulig å lage å lage tarmskjøt avhenger av svulstens beliggenhet og størrelse, hvor trangt det er i bekkenet og andre operasjonstekniske forhold, herunder overvekt.
Målsetningen er å gjøre en radikal fjernelse av svulsten slik at det ikke oppstår lokalt tilbakefall og å helbrede sykdommen. Målsetningen er også å unngå lekkasje (havari) av tarmskjøten og andre alvorlige komplikasjoner. Det er også viktig å bevare og unngå skade på nervesystemet på bakre bukvegg og i det lille bekken. Derved kan man å unngå, eller i hvert fall minimalisere, langtids redusert funksjon av urinblærens funksjon (tømming av urin, kontinens), av seksualfunksjonen (potens, ejakulasjon, orgasmisk funksjon, smerter ved samleie) og av endetarmens funksjon.
Forløpet til nervene (autonome nerver - farget gule på tegningen) som er med på å styre endetarmens og lukkemuskelens funksjon, samt urinblære-og seksualfunksjonen.
Før operasjonen må pasienten informeres om de vanligste komplikasjonene og påregnelige permanente funksjonsforstyrrelse i bekkenorganene, herunder om at det er ganske høy risiko for redusert potens og for symptomer som kalles LARS (low anterior rectal resection syndrome).
Les mer om komplikasjoner >>>
Før planlagt operasjon med lav fremre reseksjon må pasienten også informeres om at det noen ganger vil vise seg teknisk umulig eller ikke tilrådelig å legge tarmskjøt, og at det kan bli nødvendig å legge permanent stomi. Man merker derfor på huden hvor det optimale stedet for kolostomi er.
Dersom man legger en lav tarmskjøt, det vil si mindre enn cirka 6 cm fra anal-åpningen, vil man rutinemessig legge en midlertidig, avlastende stomi, for å redusere risikoen for at det skal oppstå lekkasje i tarmskjøten og for å redusere konsekvensene dersom det likevel oppstår lekkasje.
Det har vært vanlig å legge en bøyle-ileostomi på nedre del av tynntarmen, og denne stomien legges nede til høyre på magen.. Det diskuteres nå om det er bedre å legge en avlastende stomi på tverrgående tykktarm (transversostomi), se nedenfor. Den optimale plasseringen av stomi skal alltid markeres på huden av sykepleier/lege dagen før operasjonen.
Den gjenværende venstre del at tykktarmen skjøtes sammen med rest-rektum og det kan legges ende-til-ende eller side-til-ende skjøt (anastomose). Det kan også lages et reservoar for å øke den nye endetarmens kapasitet. Skjøten lages ved hjelp av suturmaskin som stifter endene sammen. Se illustrasjoner og bildespiller nedenfor. Sugedren legges ned i bekkenet for å samle opp blod og væske de første 1–2 dager.
Ulike måter å skjøte tarmen på
Ende-ende skjøt mellom endetarm og tykktarm er vanligst.
Side-ende tarmskjøt kobles med siden av tykktarmen til enden av endetarmsstumpen.
Side/-ende tarmskjøt med reservoar lages med et 5 cm langt reservoar av tykktarmsenden.
Skjøting av tykktarm og endetarm med suturmaskin (stiftemaskin).
Endetarm og tykktarm sammenføyd med suturmaskin (stiftemaskin).
Forrige
Neste
Avlastende stomier, midlertidige
Avlastende bøyle-ileostomi ved lav fremre reseksjon med tarmskjøt
Ileostomi legges på tynntarmen omtrent 20–30 cm ovenfor stedet der tynntarmen går over i tykktarmen. Stomien må anlegges slik at tilførende tarmløp (nippelen) ligger godt over hudnivå (2,5–3 cm) for å unngå at det tyntflytende, hudirriterende tynntarm-innholdet fører til sårhet i huden. Det fraførende tarmløpet legges i hudnivå.
Det tømmer seg vanntynt tarminnhold den første tiden, ofte mer enn 2 liter pr døgn de første ukene. Deretter går stomi-produksjonen gradvis ned og ved tilpasset kosthold og stoppende medisiner kommer man vanligvis ned til 500-800 ml per døgn. Noen ganger er det imidlertid vedvarende høyere produksjon, dette kalle «high output stomi». Dette er strevsomt for pasienten som må tømme stomiposen ofte, og det oppstår lett lekkasje ut fra stomiposen, og man får plager med sår hud. Det kan også føre til høyt tap av væske og elektrolyter og noen ganger til nyresvikt. Pasienten må derfor kontroller blodprøver regelmessig, og noen må innlegges for tilførsel av væske og elektrolyter.
Vanligvis legges ileostomien ned igjen og tarmløpet rekonstrueres ca 3 måneder etter operasjonen, dersom tarmskjøten da har grodd og har god åpning.
Asymmetrisk bøyleileostomi: Sett fra siden etter åpning. Tarmen deles ikke, men trekkes ut som en bøyle gjennom bukveggen. Bøylen holdes på plass med en stav.
Asymmetrisk bøylestomi sett ovenfra.
Avlastende transversostomi ved lav fremre reseksjon med tarmskjøt
På grunn av relativt hyppige problemer med ileostomi har man i det siste diskutert om det er bedre å legge stomi på tverrgående del (transversum) av tykktarmen. Ved denne stomien er ikke high output et problem.
Avlastende sigmoideostomi før operasjon med fjerning av endetarmen
Hos cirka 5 % oppstår det passasjehinder ved svulst i endetarmen. I slike tilfeller må behandlingen starte med å legge en avlastende stomi som legges på sigmoideum (sigmoideostomi). Vanligvis legges da en bøylestomi slik at avføringen avledes og slik at tarmen nedenfor stomien og over passasjehinderet også er avlastet.
Dersom pasienten trenger strålebehandling før operasjonen, og har betydelig plager med hyppig avføring, raskt innsettende avføringstrang og eventuelt lekkasje, vil man vanligvis legge en avlastende stomi. Dersom man ikke gjør det kan pasientens plager bli enda verre under strålebehandlingen. Dersom det ikke er spesielt trangt ved svulsten kan man i denne situasjonen velge ende-sigmoidestomi og lukke fraførende tarmløp blindt ovenfor svulsten. Det gir fordel dersom den permanente behandlingen blir rektum-amputasjon, da slipper man å gjøre noe med stomien under den operasjonen. Ofte er det likevel nødvendig å legge en bøyle stomi også i denne situasjonen, den konverteres da til en ende-sigmoideostomi etter rektum-amputasjonen.
Midlertidige, avlastende stomier kan vanligvis legges tilbake etter cirka 3 måneder.
Bøylestomi - før man har åpnet tarmlumen. Slangen ligger en drøy uke, holder tarmen fram.
Illustrasjon av bøylestomi sett fra siden