Anleggelse av ulike stoma

En stomi er en kunstig tarmåpning hvor tarmen føres ut gjennom bukveggen og sys fast til huden. Stomi betyr åpning eller munn.

Stomi legges ved kreft i endetarm, sjeldnere ved kreft i tykktarm, og ved gynekologisk kreft. Dette gjøres når tarmen nedenfor er fjernet, eller for å gi midlertidig eller varig avlastning av tarmen nedenfor. Anleggelse av stomi kan også være aktuelt fordi tarmen er trang, ved en kronisk lekkasje (fistel) eller for å avlaste en tarmskjøt. 

Permanent stomi legges dersom man fjerner endetarmen, ved svulst som ikke lar seg operere eller ved tilstopping i tarmen på grunn av ekstreme sammenvoksninger. Stomien legges så nær analåpningen som mulig for å gi best mulig oppsuging av næring og væske. Midlertidige avlastende stomier legges ofte i forbindelse med strålebehandling før operasjon for å avlaste en tarmskjøt, eller som midlertidig avlastning ved tilstopping i tarm. Inngrepet gjøres mest skånsomt ved laparoskopi.   

Stomiens plassering er avhengig av hvilken del av tarmen som legges ut. Type stomi er avhengig av stomiens hensikt, og anatomiske forhold i buk og mageregionen.

En stomi kan anlegges med en eller to åpninger.

Ulike typer stomier

Endestomi

Ved endestomi deles tarmen og den øverste ende legges ut. Teknikken gir en penere stomi enn en bøylestomi. Endestomi gjøres vanligvis ved permanente stomier og kronisk lekkasje, og er den vanligste type stomi.

Bøylestomi

Ved bøylestomi  trekkes tarmen ut som en bøyle gjennom bukveggen. Tarmen deles ikke. Man lager så en åpning i toppen av bøylen. Stomien får da to åpninger, en tilførende fra magesekk og en fraførende til endetarmen. Stomien kan lages på to måter:

  • symmetrisk – det legges åpning på toppen av den uttrukne omvendte U. Tilførende og fraførende tarm faller likt i forhold til åpningen. Symmetrisk bøylestomi gjøres vanligvis ved utlagt tykktarm (kolostomi).
  • asymmetrisk – tilførende del av tarm kommer mer frem og tømmer seg lettere i posen, fraførende del av tarm ligger i hudnivå og åpningen blir liten. Asymmetrisk bøylestomi gjøres vanligvis ved utlagt tynntarm (ileostomi).

Sigmoideostomi

Sigmoideostomi er den vanligste formen for kolostomi. Stomien anlegges dersom det ikke er teknisk mulig eller fornuftig å skjøte tykktarmen med endetarm/analkanalen. Den konstrueres da som permanent endestomi. Dette gjøres hos 15–30 % av pasienter med endetarmskreft. Permanent sigmoideostomi anlegges:

  • ved rektumamputasjon (operativ fjerning av endetarm)
  • for å unngå permanent avføringslekkasje ved dårlig lukkemuskel i endetarmsåpingen 
  • for å avlaste en eventuell kronisk lekkasje lengre ned i tarmen som ikke kan opereres      
Som midlertidig avlastning ved strålebehandling før operasjon, anlegges av og til en laparoskopisk bøylesigmoidestomi. 

Sigmoideostomier er lette å stelle, avføringen er vanligvis fast i konsistensen og medfører lite irritasjon av huden.

Transversostomi 

Transversostomi legges på den tverrgående del av tykktarmen, og er oftest midlertidig. Det gjøres bare som bøylestomi, og benyttes sjeldnere nå enn tidligere. Den er ofte vanskelig å stelle fordi stomien er stor, og avføringen er tynn og lukter sterkt. Den er også ofte forbundet med komplikasjoner.  Det er en viss fare for at tarminnhold skal passere over til den anale (fraførende) åpningen slik at avlastningen dermed ikke blir komplett. 

Transversostomi anlegges for å:

  • avlaste forsnevring i venstre del tykktarm
  • avlaste lav skjøt etter operativ fjerning av en del av endetarmen
  • kunne skylle venstre del av tykktarmen gjennom stomien ved begrenset lekkasje i tarmskjøten

Ileostomi

Ileostomi er en tynntarmsstomi som anlegges 20–30 cm fra blindtarmen, gjerne på høyre side. Den er relativt lett å konstruere, men kan være vanskelig å stelle på grunn av tynt tarminnhold. Stomien må anlegges med lenger nippel for å unngå skade på huden. 

Ileostomi anlegges for å:

  • avlaste lav skjøt etter operativ fjerning av en del av endetarmen
  • avlaste tykktarm ved tilstopping i tarm
  • avlaste ved strålebehandling før man opererer endetarmskreft med forsnevringer
  • avlaste ved fistler hvor det ikke må være overspill av avføring til den nedre delen av tarmen  
Les mer om ulike typer stomier

Beskrivelse av anleggelse av en stomi

Pasienten bør forberedes på:

  • endret utseende og forandringer i kroppsfunksjoner som følge av operasjonen
  • hva en stomi innebærer
  • stomiutstyr og hvordan det fungerer
  • at stomien er oppsvulmet de første ukene etter operasjon, og at den normaliserer seg etterhvert.

Video av stomimarkering

 

Pasienten informeres om hensikten med stomimarkeringen. Målet er å finne en hensiktsmessig plassering slik at pasienten selv kan stelle stomien.

Det er viktig å se pasienten liggende, sittende, stående og i bevegelse. Ved å se magen i forskjellige stillinger kommer magens form frem slik at individuelle hensyn kan tas ved markering. Pasienten skal ha anledning til å komme med egne synspunkter og ønsker.

Faktorer av betydning ved plassering:

  • Stomien skal være godt synlig for pasienten.
  • Stomien skal plasseres innenfor den rette bukmuskelen.
  • Stomiplaten og stomien skal ikke komme i konflikt med hudfolder/-søkk, livlinje, lyske, hoftekam, arr, brokk, navle, og festestropper for protese eller korsett.
  • Stomien skal i minst mulig grad komme i veien for bekledning.
  • Valg av stomitype.

Markering

  • Den rette bukmuskelen identifiseres på den side hvor stomien skal være.
  • Egnet stomisted justeres ved å bruke en tapebit som flyttes på magen når pasienten ses i liggende, sittende og stående stilling.
  • Pasienten må tilbys å prøve å gå med plate og pose for å kontrollere at stomimarkeringen er optimal.
  • Endelig merking av plassering gjøres med vannfast tusj.  

De aller første stomistellene etter operasjon utføres av stomisykepleier/sykepleier, mens pasienten ligger på ryggen. Stomien observeres med tanke på eventuell infeksjon, lokal død i vevet (nekrose) i slimhinnen eller tarmveggen, om sting er løsnet, og om luft og tarminnhold kommer ut. Tegn på tarmaktivitet er når posen blåser seg opp. Det er hensiktsmessig å bruke en klar tømbar pose den første tiden, da tarminnholdet til å begynne med er tyntflytende. Brukes pose med filter, bør filteret dekkes til.

Det første stomistellet etter operasjonen gjøres vanligvis 3. dag etter operasjonen. Dersom stomibandasjen lekker må den skiftes tidligere. Så snart pasienten er i stand til det, tilbys en gradvis opplæring i stell av stomien. Opplæringen bør skje daglig inntil pasienten selv mestrer stellet.

Midlertidige transversostomier og ileostomier kan legges tilbake etter cirka 6 uker. Ved tilbakelegging av ileostomi er det noe forhøyet sjanse for stans i tarmpassaje etter inngrepet, og muligens også for tarmlekkasje etter inngrepet sammenlignet med kolostomi. 

Komplikasjoner ved stomi

Tidlige:

  • Infeksjon i underhud forekommer relativt ofte, og hyppigere ved fedme.
  • Lokal død i vevet i slimhinne eller hel tarmvegg forekommer hyppigere hos pasienter med tykt fettlag i underhuden.
  • At stingene langs kanten løsner forekommer relativt hyppig.
  • At stomien trekker seg tilbake til hudnivå eller under forekommer relativt sjelden, men hyppigere ved bøyle-kolostomi. Tilbaketrekking kan forårsake at tarminnholdet går over til den utkoblete tarmdelen. Dette er særlig uheldig ved avlastning av fistel.
  • Fistel mellom hud og tykktarm/tynntarm forekommer sjelden.

Sene:

  • Brokk ved stomien, hvor stomien buler ut som en kule på huden, er en vanlig komplikasjon. Dette kan vanskeliggjøre festing av stomiposen, og stomien må eventuelt flyttes.
  • Forsnevring i stomiåpningen forekommer relativt sjelden. Forsnevring forekommer dersom tarmenden ikke er tilstrekkelig vrengt (invertert), eller dersom huden på tuppen av stomien dør på grunn av for dårlig blodtilførsel, ned til eller under hudnivå.
  • Tilbaketrekning av stomi ned til eller under hudnivå forekommer relativt sjelden.
  • Framfall av stomi hvor tarmen vrenger seg 10 cm eller mer ut gjennom stomiåpningen er en relativt sjelden komplikasjon. Dette kan gi økt trykk mot karene gjennom bukveggen, og eventuelt gi  lokal død av vev i tarm. Tilstanden kan behandles.