Cellegiftbehandling ved hjernesvulster

Blod-hjerne-barrieren gjør at de fleste cellegifter ikke når frem i normalt hjernevev. Ved mange typerr svulster som oppstår i hjernen, er imidlertid denne barrieren redusert, og slike svulster kan dermed i varierende grad være tilgjengelige for cellegift. Enkelte typer svulster som SNS-lymfom (lymfekreft i hjerne) og germinalcellesvulster av non-germinom type, kan være svært følsomme for cellegift og kjemoterapi vil således vanligvis ha en sentral plass i behandlingen av disse svulsttypene. For svulster som har spredd seg til hjernen fra andre organer, vil vanligvis kirurgi og /eller strålebehandling være av størst betydning for behandlingen, men cellegift kan også være aktuelt.

Cellegiftbehandlingen ved hjernesvulst kan gis som tabletter, kapsler, eller intravenøs behandling. Det kan være aktuelt med kurer med kun én cellegift, eller kombinasjonskurer hvor man gir dels tablettbehandling og dels intravenøs behandling, eventuelt flere typer cellegift intravenøst. For noen sykdommer (blod- eller lymfekreft) kan behandling med cellegift direkte i hjerne- og ryggmargsvæsken være aktuelt, enten som del av behandling for sykdom i sentralnervesystemet eller for å forebygge senere tilbakefall i hjerne eller spinalkanal. Disse sykdommene og deres behandling er beskrevet grundigere under blod- og lymfekreft kapitlene. Cellefgiftehandling satt direkte i hjerne- og ryggmargsvæske er lite aktuell ved andre typer hjernesvulster.

Svulsttype (histologi, tumorgrad, molekylære funn), alder og funksjonsnivå vil bidra til vurdering av hva slags type cellegift som er best egnet. Temozolomid er den mest benyttede cellegiften når det gjelder svulster som har oppstått i hjernen. Medikamentet tolereres vanligvis godt, og gir relativt lite bivirkninger.

Nevroepiteliale svulster

IDH mutert oligodendrogliom grad 2 og IDH-mutert astrocytom grad 2

Ved mistanke om IDH-mutert oligodendrogliomer grad 2 vil kirurgi være det primære behandlingsvalg. Ved komplett fjerning av svulsten (vurdert på MR), kan observasjon uten tilleggsbehandling være aktuelt, spesielt for yngre pasienter. For enkelte unge pasienter under 40 år med liten restsvulst, kan også observasjon uten tilleggsbehandling være aktuell strategi. Ved alder over 40 år og restsvulst etter kirurgi, vil behandlingsanbefalingen vanligvis være adjuvant strålebehandling etterfulgt av 6 PCV kurer. Ved IDH-mutert astrocytom grad 2 er også maksimal kirurgisk reseksjon første behandlingsvalg. Man kan også her vurdere observasjon uten tilleggsbehandling etter komplett reseksjon. Ved inkomplett reseksjon og-/eller alder over 40 år, bør man vurdere adjuvant strålebehandling med tillegg av cellegift i etterkant. 6 PCV er vanligvis førstevalg i denne situasjonen.

I en fersk randomisert studie, testet man ut medikamentet vorasidenib, en peroral hemmer av IDH1-og IDH2 enzymene, på pasienter med IDH-mutert oligodendrogliom grad 2 og IDH-mutert astrocytom grad 2. Pasientene hadde ikke mottatt annen svulstbehandling enn kirurgi. Median tid til sykdomsprogresjon var 11.1 mnd for placebogruppen og 27.7 mnd for vorasidenib-gruppen. Behandlingen er foreløpig ikke innført som standard behandling, men kan på sikt kanskje bli et nyttig tillegg til det som nå er standard behandling. Om medikamentet bedrer overlevelsen for disse pasientene totalt sett, er foreløpig ikke besvart.

IDH-mutert oligodendrogliom grad 3 og IDH-mutert astrocytom grad 3

For IDH-mutert oligodendrogliom grad 3 har to randomiserte, kontrollerte studier vist at kirurgi etterfulgt av strålebehandling kombinert med 6 PCV-kurer bedret overlevelsen. Selv om studiene var basert på relativt små pasientgrupper, er dette allikevel å anse som standard behandling. For IDH-mutert grad 3 astrocytom har en stor randomisert studie vist at kirurgi etterfulgt av strålebehandling og 6–12 temozolomid-kurer har gitt økt  overlevelse for disse pasientene og det har siden vært standard behandling.

IDH-mutert astrocytom grad 4 og glioblastom grad 4

Peroral temozolomid ved grad 4-gliomer brukes dels daglig i lavdose samtidig med strålebehandling under hele strålebehandlingsperioden (2–6 uker), for å forsterke effekten av behandlingen. Deretter gis det temozolomid for de fleste av pasientene som supplerende behandling som 5-dagerskurer med 4-ukers intervaller. I alt gis 6–12 kurer, forutsatt at det ikke tilkommer svulstvekst i denne behandlingsperioden. Alder, funksjonsnivå og molekylære karakteristika i svulsten bidrar til vurderingsanbefalingene. Behandlingen med temozolomid er for denne pasientgruppen livsforlengende (gjennomsnittlig cirka 3 måneder), sannsynligheten for overlevelse etter 2 år til 25–30 %, samt øker 5-årsoverlevelsen fra 2–4 % til cirka 10 %.

Ved gjenvekst av svulsten etter gjennomgått standardbehandling, kan det være aktuelt med annen type kjemoterapi som lomustinkurer (sjeldnere tyngre kurer som for eksempel PCV-kurer). En liten andel av pasientene med glioblastom har BRAF-mutasjon i svulsten sin. De kan ha nytte av behandling med kombinasjon av BRAF- og MEK-hemmer.

Ependymom

Cellegiftbehandling har ingen sikker plass for denne pasientgruppen. For barn som er så små at man ikke anbefaler strålebehandling, kan det være aktuelt å forsøke cellegift, men behandlingen vil ha usikker effekt, og det finnes per i dag ingen etablert standard for beste valg av kjemoterapi.

Medulloblastom

Medulloblastomer er følsomme for cellegift, og kirurgi kombinert med strålebehandling og cellegift har gitt en betydelig forbedret overlevelse for disse pasientene. Medulloblastom er den nest hyppigste formen for hjernesvulst hos barn, men forekommer sjelden etter gjennomgått pubertet. Ettersom svulsten er sjelden forekommende hos voksne, er behandlingen i all hovedsak basert på studier gjort på behandling av barn med medulloblastom. Man har imidlertid funnet at voksne har dårligere toleranse for denne behandlingen enn barn, hvilket vanligvis medfører behov for justering av behandlingen underveis. Ofte tilbys inntil 8 kurer cisplatin, vinkristin og lomustin med 6 ukers intervall. Det kan være nødvendig å redusere cellegiftdosene ved påvirkning av nyrer, hørsel, benmarg eller nerver, og det kan også være aktuelt å stoppe behandlingen før 8 kurer er gjennomført dersom man ser at bivirkningsgraden blir for høy. Man vet ikke sikkert om 8 kurer gir en bedre overlevelse enn for eksempel 4, da det på grunn av sykdommens sjeldenhet hos voksne er vanskelig å få gjennomført randomiserte studier.

Hjernehinnesvulster (meningeomer)

Cellegiftbehandling har ingen plass for denne pasientgruppen.

Hjernenervesvulster

Opticusgliomer kan respondere på cellegiftbehandling. Aktuell cellegiftbehandling kan være vinblastin, vinkristin og carboplatin. Vestibularisschwannomer behandles med kirurgi eller stereotaktisk bestråling, og cellegiftbehandling har ingen plass i behandlingsopplegget. VEGF/VEGFR (vaskulær endotelial vekstfaktor)-hemmer i form av bevacizumab kan være aktuelt hos NF2-pasienter med vestibularisschwannom og forverring av hørsel og/eller svulstvekst, da behandlingen potensielt kan bremse svulstvekst og utsette eventuelt behov for kirurgi eller strålebehandling.

Primære og sekundære SNS-lymfom

Lymfom kan forekomme isolert i SNS (primære SNS-lymfom), men også samtidig med annen lymfomaffeksjon (sekundære SNS-lymfom). Påvisning av lymfom i hjerne medfører tung cellegiftbehandling med flere typer cellegift, og det er vanlig å gi trippel intraspinal kjemoterapi. For pasienter med høy alder, svært dårlig funksjonsnivå eller mange tilleggssykdommer, vil behandlingen vurderes individuelt.

Primært SNS-lymfom, det vil si lymfom som har sin opprinnelse i hjerne eller ryggmarg, kan forsvinne midlertidig etter behandling med glukokortikoider alene, men vil da gi tilbakefall etter noe tid. Metotreksatbasert cellegiftbehandling, eventuelt supplert med strålebehandling, kan helbrede pasienter med SNS-lymfom.

Germinalcellesvulster

Intrakranielle germinalcellesvulster er kjemoterapi- og strålefølsomme. Aktuelle cellegifter som benyttes er: cisplatin, carboplatin, etoposid, cyclofosfamid og ifosfamid. Høydosebehandling kan være aktuelt for pasienter som har liten effekt av standard behandling, eller tilbakefall. For rene germinomer kan strålebehandling alene være eneste form for behandling. Ved germinalcellesvulster av non-germinom type er derimot hovedbehandlingen cisplatinbasert cellegiftbehandling, vanligvis kombinert med ifosfamid og etoposid, supplert med kirurgi av eventuell restsvulst og deretter lokal strålebehandling mot modersvulstområdet og-/eller hulrommene i hjernen, eventuelt SNS-akse strålebehandling med boost avhengig av initial svulstutbredelse, svulstmarkørverdier og respons på behandling.

Svulster i hypofyseområdet

Dette er en uensartet gruppe vanligvis godartede svulster (hypofyseadenomer), som kan være hormonelt aktive. Det vil være endokrinologene som i hovedsak følger og behandler pasienter med hormonproduserende svulster. Cellegift har liten plass i behandlingen av disse svulstene, men benyttes en sjelden gang ved aggressive hypofyseadenomer hvor få behandlingsalternativer gjenstår. Ulike cellegifter er forsøkt, men det foreligger ingen gode, sammenlignende studier, og temozolomidkurer er vanligvis førstevalget om kjemoterapi skulle bli aktuelt. Viktigste lokalbehandling er kirurgi, eventuelt supplert med stereotaktisk strålebehandling eller fraksjonert strålebehandling.

Spredningssvulster

Blod-hjernebarrieren i blodkarene i spredningssvulstene er oftest brutt og noen typer svulser (germinalcellesvulster, lymfomer og småcellet lungekreft) kan respondere godt på cellegiftbehandling. Immunterapi kan være aktuelt ved spredning til hjernen fra malignt melanom, og for spredning fra lungekreft kan for eksempel målrettet behandling med tyrosinkinasehemmer være aktuelt for noen. Hovedbehandlingen vil imidlertid for de fleste være kirurgi og strålingbehandling, i den grad det vurderes hensiktsmessig for pasienten vurdert ut fra allmenntilstand og nevrologisk funksjonsstatus.