Kirurgisk behandling ved føflekkreft

Primær behandling

Føflekkreft behandles først og fremst med kirurgi. Ved mistanke om kreft i en føflekk kan denne i de fleste tilfeller fjernes av fastlegen. Fjerning av føflekker i spesielle lokalisasjoner som ansikt, øre, brystregionen, fingre, tær og fotsåle kan være kompliserte og krever spesielle hensyn. I slike tilfelelr blir man gjerne henvist videre til spesialisthelsetjenesten. 

For å kunne vurdere føflekken fjerner man hele tumor og 2–5 mm rundt. Dette gjøres for å få en god histologisk undersøkelse og for å bestemme tumors tykkelse (Breslows), som igjen danner grunnlag for videre kirurgisk behandling.

Utvidet eksisjon

Dersom det etter histologisk undersøkelse blir påvist kreft i føflekken vil det utføres en ny operasjon, en såkalt utvidet eksisjon. Dette betyr at det fjernes ytterligere vev rundt arret der det tidligere ble fjernet en tumor. Vanligvis fjernes 1–2 cm rundt avhengig av tykkelsen på føflekken. Dette gjøres for å sikre tilstrekkelig margin rundt den fjernede svulsten slik at risiko for tilbakefall reduseres. I situasjoner der mye hud må fjernes og det vil være vanskelig å lukke såret direkte, kan det være nødvendig å bruke et hudtransplantat eller lapp-plastikk for å dekke den oppståtte defekten i huden.

De siste årene er de anbefalte eksisjonsbreddene for utvidet eksisjon ved histologisk påvist føflekkreft blitt redusert.

Eksisjonsvidde bestemt av tumortykkelse (Breslow)  
Føflekktypetype/Breslow tykkelse  Eksisjonsbredde (in vivo)
In situ/Lentigo maligna 0,5 cm
≤ 1 mm 1 cm
>1–2 mm 1 cm
>2–4 mm 2 cm
> 4 mm / Desmoplastisk
2-3 cm

Vaktpostlymfeknuter

Ved føflekkreft anbefales i dag vaktpostlymfeknute-undersøkelse i diagnostikken av ondartete føflekker i huden. Man undersøker altså d  en lymfeknuten som først mottar eventuelle kreftceller ved spredning i lymfesystemet, vaktpostlymfeknuten. Dette er primært aktuelt hos pasienter hvor tykkelsen på føflekken er mellom 1–4 mm uten sårdannelse, og eventuelt mindre tumorer dersom det foreligger sårdannelse.

I Norge anbefales denne prosedyren i første omgang ved ekstremitetsføflekker, altså føflekker på armer eller ben. Disse utgjør 40 % av totalt antall føflekkreft i hud, med fordeling 10 % på overekstremitet og 30 % på underekstremitet. Vaktpostlymfeknute-undersøkelse bør ideelt sett utføres samtidig med utvidet eksisjon. 

Lymfeknuter i armhulen eller lyske bør kontrolleres med ultralydundersøkelse og cytologi for å plukke ut pasienter med klar spredning til lymfeknuter og dermed redusere antall vaktpostprosedyrer. 

Videre lokalisering av vaktpostlymfeknute gjøres med lymfoscintigrafi (radioaktive isotoper) og blåfarge. Ved føflekk i hud må injeksjon av isotop og blåfarge gjøres rundt føflekken, eventuelt rundt arr hvis føflekken er fjernet. Radioaktiviteten og blåfargen følger lymfebanene til vaktpostlymfeknuten som da blir radioaktiv og blåfarget. Kirurgen kan ved hjelp av et spesielt apparat (Geigerteller) lokalisere området med høy radioaktivitet.  Vaktpostlymfeknuten tas ut sendes til histologisk undersøkelse. Analyse av vaktpostlymfeknuten vil være veiledende for videre behandling og oppfølging.

Hvis det blir funnet kreftceller i vaktpostlymfeknuten, vil ikke dette automatisk føre til at man fjerner alle lymfeknutene i området. (lymfeknutetoalett). Avhengig av antall lymfeknuter som er affisert og størrelsen på spredningssvulstene, vil det vurderes om det er nødvendig å utføre et lymfeknutetoalett. Pasientene skal i slike tilfelles diskuteres i multidisiplinært team (MDT). Dersom det kun er påvist svært små spredningssvulster, vil pasienten kunne tilbys hyppig oppfølging med ultralyd som alternativ til lymfeknutetoalett. Studier har ikke påvist dårligere prognose for pasienter som følges opp med ultralyd. Er spredningssvulstene til lymfeknutene store, vil det konsekvent behandles med lymfeknutetoalett.

Kirurgisk behandling av lokalt tilbakefall

Lokalt tilbakefall (residiv) vil si at det påvises en svulst i eller under arret etter primæroperasjonen. Kirurgisk behandling er aktuelt i slike situasjoner.

In-transit metastaser er spredning som oppstår mellom primærtumor og den regionale lymfeknutestasjon. Enkeltmetastaser av denne typen behandles med eksisjon i fritt vev. Er det multiple svulster, vil behandlingen være avhengig av lokalisasjon og omfang av metastasene.

Dersom metastasene er lokalisert på en ekstremitet vil, når kirurgisk behandling ikke er aktuell, behandling med isolert ekstremitetsinfusjon (ILI) eller ekstremitetsperfusjon (ILP) være aktuelt. Nasjonalt senter for denne type behandling er Oslo Universitetssykehus, Radiumhospitalet. 

Regional perfusjonsbehandling (ILP) 

Ved mange spredningssvulster til arm/ben, der kirurgisk behandling ikke er aktuelt, bør intensiv lokal behandling, regional perfusjonsbehandling (ILP-isolated limb perfusion) med melfalan eventuelt kombinert med tumornekrose faktor under hypertermi (varmebehandling av ekstremiteten) vurderes. Studier har vist 90 % total respons med en slik behandling. Cirka 70 % oppnår komplett remisjon ved kombinasjon med melfalan og TNF. Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet har landsfunksjon for denne behandlingen. Les mer om ILP-prosedyren >>>

Amputasjon av ekstremitet er sjelden et aktuelt behandlingsalternativ.

Dersom svulsten sitter på truncus, eller på ekstremitet når ILI/ILP ikke er aktuelt, kan lokal strålebehandling eller CO2-laserbehandling være et alternativ. Dette vil særlig være aktuelt hos eldre mennesker.

Kirurgisk behandling av lymfeknutespredning

Hos alle pasienter med invasivt føflekkreft er det fare for spredning til regionale lymfeknuter. Affiserte knuter er faste eller harde i konsistensen, runde eller lett buklete i overflaten og er oftest den lymfeknuten som ligger nærmest primærlesjonen. Lymfeknutemetastaser er sjelden ved føflekker <1,0 mm i tykkelse, men for føflekker på 1,0 mm og tykkere vil tendensen til metastaser øke med økende tumortykkelse.

Ved klinisk mistanke om lymfeknutespredning, kan cytologisk undersøkelse (FNAC) bekrefte diagnosen. En negativ FNAC er ikke nødvendigvis konklusiv og bør gjentas dersom knuten vedvarer i å være suspekt etter en kort observasjonsperiode. Åpen biopsi kan øke faren for tumorsøl. Dersom eksisjonsbiopsi untaksvis må gjøres, bør hudinsisjonen legges slik at arret lett kan inkluderes i operasjonsfeltet ved et eventuelt senere radikal lymfeknutedisseksjon. Dette gjøres enten i helbredende hensikt eller for å oppnå lokal kontroll. Er helbredelse målet, det vil si at det ikke foreligger fjernspredning, må man så langt det er mulig sikre at det er utført en adekvat lokal behandling. Lokal kontroll er spesielt ønskelig i de tilfeller hvor det er truende tumorperforasjon.

Elektrokjemoterapi

Ved spredning av føflekkreft til huden der kirurgi ikke er hensiktsmessig, kan det være aktuelt å forsøke behandling med elektrokjemoterapi (ECT). Ved denne behandlingen benyttes elektriske impulser for å øke gjennomtrengeligheten av cellegiften inn i tumorcellen. Denne behandlingen kan repeteres og kan brukes i tidligere bestrålte områder. Det oppnås ofte gode resultater. Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet har landsfunksjon for denne behandlingen.