Utskriftsdato (6.12.2019)

Medisinsk behandling av akutt myelogen leukemi

Akutt myelogen leukemi behandles med cellegift som reduserer, og i beste fall utrydder den leukemiske klon. Siktemålet med behandlingen er sykdomskontroll eller helbredelse. Forutsetningen for å oppnå langtidsoverlevelse eller helbredelse er at pasienten oppnår fullstendig tilbakegang av alle synlige tumorforandringer (komplett hematologisk remisjon).

Enkelte pasientgrupper tar erfaringsmessig mer skade enn gavn av de kraftigste cellegiftkurene. Behandlingen er som hovedregel observasjon eller behandling med mindre potente cellegiftkurer. Dette gjelder:

  • Pasienter over cirka 70 år, eller pasienter under 70 år med svekket allmenntilstand som ikke skyldes leukemien, eller med andre alvorlige sykdommer i tillegg til leukemi.
  • Eldre pasienter med visse former for akutt myelogen leukemi hvor man erfaringsmessig vet at kraftige cellegiftkombinasjoner ikke virker.

Med disse unntak vil man gi kombinasjoner av cellegifter til alle pasienter med akutt myelogen leukemi, men behandlingen tilpasses med hensyn til alder, pasientens generelle allmennttilstand og samtidige sykdommer.

Behandling for pasienter under 60 år

Det gis kombinasjoner av kurer for å drepe leukemicellene og sette igang remisjon. Cellegiften cytarabin (cytosin arabinosid) inngår i alle cellegiftkombinasjoner. Ved undergruppe M3 gis et noe modifisert behandlingsopplegg. Ved oppnådd komplett hematologisk remisjon gis ytterligere kurer for å unngå tilbakefall. Det startes samtidig søk etter stamcellegiver for allogen stamcelletransplantasjon. De som har egnet familiegiver får som regel tilbud om stamcelletransplantasjon.

Kur 1A

Daunorubicin gis dag 1, 2, 3. Cytosin arabinosid gis dag 1–7.

Kur 1B

Kur 1B gis ved ikke-komplett hematologisk remisjon 14 dager etter start. Daunorubicin gis dag 1, 2. Cytosin arabinosid gis dag 1–5.

Kur 2-5

Alle pasienter som oppnår komplett hematologisk remisjon, må få ytterligere behandling, ellers vil de nesten uten unntak få tilbakefall av sykdommen. Ytterligere behandling (kur 2–5) gis forutsatt komplett hematologisk remisjon etter kur 1A, eventuelt 1A + 1B. Cytosin arabinosid gis dag 1,3, 5.

Komplett hematologisk remisjon

Komplett hematologisk remisjon (KHR) vil si at pasienten oppnår fullstendig tilbakegang av alle synlige tumorforandringer etter behandling. KHR defineres som under 5 % blaster i ellers normal benmarg, i kombinasjon med tilnærmet normaliserte celletall i blodet.

Pasienter som har familiegiver blir tilbudt allogen stamcelletranplantasjon i første remisjon unntatt pasienter med liten risiko for tilbakefall (gunstige prognostiske tegn). Det legges avgjørende vekt på kromosomavvik i leukemicellene på diagnosetidspunktet. Hos enkelte pasienter med høy risiko for tilbakefall (ugunstige kromosomavvik), som ikke har familegiver, er det aktuelt å starte søk etter ubeslektet giver.

Hos pasienter som er i komplett hematologisk remisjon, eller delvis remisjon, må benmarg- og blodverdier alltid kontrolleres før ny kur. Pasienter som mottar aggressiv kombinasjonsbehandling har imidlertid sjelden helt normale funn ved blod- og benmargsundersøkelse, selv om de oppnår fullstendig tilbakegang av alle synlige tumorforandringer. Blod- og benmargsforandringene er da ikke uttrykk for leukemi, men følger av behandlingen.

Høydosert cytarabin er standardbehandling etter oppnådd remisjon til pasienter under 60 år og gis som gjentatte kurer med cirka 4 ukers mellomrom, til sammen 4 kurer.

Det finnes andre alternativer, inkludert høydosebehandling med autolog stamcellestøtte. Disse har ikke så langt vist å gi bedre resultater.

Pasienter over 60 år

For pasienter over 60 år er det ikke aktuelt å gi den aller kraftigste behandlingen, på grunn av den høye risikoen for forgiftning (og død) forårsaket av behandlingen. Alle pasienter vurderes individuelt. Som et alternativ kan det gis 2-4 kurer med kombinasjoner av cellegifter (amsakrin, etopsid, mitoxantron og cytarabin), avpasset etter effekt/bivirkninger som ses av behandlingen. Andre behandlingsopplegg er også i bruk. Det er ikke vist at noe behandlingsopplegg er det klart beste.

Sykdom hvor behandling ikke virker og ved tilbakefall under pågående behandling

Disse pasientene har dårlig prognose, og per i dag bør man som hovedregel gi lindrende behandling med blodoverføringer, antibiotika ved infeksjoner, og cellegiftkombinasjoner med sikte på å bremse sykdommen. Pasienter som har egnet familiegiver og ikke er transplantert i første remisjon er kandidater for allogen stamcelletransplantasjon ved begynnende tilbakefall. Transplantasjon med ubeslektet giver i begynnende tilbakefall er ikke gjennomførbart av praktiske grunner.

Les mer...

Oppfølging

Kraftig cellegiftbehandling fører til betydelig lave nivåer av blodceller. Det er derfor påkrevd med hyppige blodkontroller av de ulike blodcellene frem til nydannelse av benmarg.

Det er en viss risiko for alvorlig organpåvirkning (sentralnervesystemet/lever/nyrer) av de høye cellegiftdosene.

Bivirkninger

Under den den intensive behandlingsperioden vil pasienten i perioder på flere uker, av og til måneder, være innlagt på sykehus på grunn av komplikasjoner av behandlingen i form av infeksjoner, behov for blodoverføring og/eller organsvikt.

En så kraftig cellegiftbehandling vil dessverre føre til at enkelte pasienter dør av blodforgiftning eller andre komplikasjoner i løpet av de første månedene, særlig gjelder dette eldre pasienter.

Liberal bruk av blodplatekonsentrater i kombinasjon med optimale doser av medikamenter mot bakterier og sopp er en forutsetning for forsvarlig behandling.

Ernæring

Ernæringsproblemer oppstår i større eller mindre grad hos pasienter som får denne behandlingen. Det skyldes kvalme, oppkast, såre slimhinner, diaré, tørr munn, smerter, forstoppelse og forandring i lukt- og smakssansene. Mange vil ha behov for intravenøs ernæring. God kostholdsveiledning er viktig.

Såre slimhinner 

Såre slimhinner, både i munn og andre slimhinner oppstår ofte når blodverdiene er på sitt laveste. Det er individuelt hvor sår man blir i munnen. Såre slimhinner i munnen er ikke bare en inngangsport for bakterier, men det kan også være smertefullt. Det gjøres forbyggende munnstell under hele behandlingen.

Kvalme

Kvalme bedres gjerne 1-2 dager etter avslutningen av kur. Noen pasienter har vedvarende plager ofte av flere årsaksfaktorer.

Håravfall 

Håravfall vil komme 2–3 uker etter start av cellegiftbehandling. Det faller gjerne av i dotter. 

Tilbakefall etter avsluttet behandling

Ved tilbakefall er muligheten for å oppnå ny remisjon med den opprinnelige innledende behandlingsopplegget anslagsvis 30–50 % med bedre resultat jo lengre det er gått etter avsluttet behandling. Dersom tilbakefall oppstår mer enn 12 måneder etter avsluttet behandling, vil man derfor vanligvis anbefale at det opprinnelige behandlingsopplegget prøves først.

Pasienter som får tilbakefall i løpet av det første året etter avsluttet behandling, vil sjelden oppnå remisjon med det opprinnelige innledende behandlingsopplegget, og prognosen er dårlig. Behandlingen legges opp individuelt.

Dersom pasienter under cirka 60 år oppnår ny komplett hematologisk remisjon er allogen stamcelletransplantasjon aktuelt, hvis det finnes egnet familiegiver. Transplantasjon med en ubeslektet giver kan også være aktuelt.